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質問票（毛髪）の記入について同封されている弊社の「個人情報のお取扱いについて」の内容をご理解いただき、同意の上、ご記入ください。検査結果を評価する上で重要な情報となりますので、毛髪の状態や自覚症状など漏れのないよう正確にご記入ください。 毛髪を採取したときにご記入ください。 記入漏れがある場合、お電話またはメールにて確認のご連絡を差し上げます。記入漏れ項目のご回答をいただいてから検査しますので、検査結果表のお届けが遅れる場合がございます。 記入内容に誤りがありますと、ミネラルの過不足の評価が正しくできない・検査履歴が表示されないなどの場合がございます。
個人情報のお取扱いについて同意確認欄同封されている弊社の「個人情報のお取扱いについて」の内容をご理解いただいた上で、「同意する」または「同意しない」のいずれかを○で囲んでください。 同意いただけない場合は、検査をお受けすることができませんので、下記の「個人情報苦情及び相談窓口」までご連絡ください。 個人情報苦情及び相談窓口 お名前とご連絡先フリガナお名前をカタカナでご記入ください。 受検者名お名前を漢字でご記入ください。 電話番号質問票の記入漏れなど、弊社より確認のご連絡を差し上げる際のお電話番号をご記入ください。 ＦＡＸＦＡＸを受信できる場合はご記入ください。 ｅ－ｍａｉｌメールアドレスをお持ちの場合はご記入ください。 ご住所検査結果表や毛髪量不足の通知書をお届けするご住所と郵便番号をご記入ください。 属性性別男または女にチェックマークをご記入ください。 妊娠されている場合は、該当欄にチェックマークをご記入ください。 ６ヶ月以内に出産された場合は、該当欄にチェックマークをご記入ください。 生年月日生年月日と年齢をご記入ください。 血液型該当する血液型にチェックマークをご記入ください。 身長身長をご記入ください。 体重体重をご記入ください。 採取した毛髪について採取箇所頭髪以外から採取した場合はご記入ください。 採取日毛髪を採取した日付をご記入ください。 状態６ヶ月以内にカラーリング（毛染め）、ブリーチ（脱色）、パーマネントウェーブをされた場合は、それぞれの該当欄にチェックマークをご記入ください。 生活習慣・健康状態煙草１日の平均喫煙本数と喫煙年数をご記入ください。 以前吸っていた方は、喫煙時期及び当時の１日の平均喫煙本数と喫煙年数をご記入ください。 自覚症状自覚症状があるものにチェックマークをご記入ください。 数が多い場合は、症状の重いほうから１６症状までをご記入ください。 その他病気・アレルギーについて
薬・漢方薬・栄養補助食品（サプリメント）について
受検者以外の方が質問票を代筆された場合代筆者名代筆された方のお名前をご記入ください。 続柄代筆された方の受検者との続柄をご記入ください。 |
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ら・べるびぃ予防医学研究所